Depuis les années 80, des programmes spécifiques ont été mis en place pour accompagner les toxicomanes, les aider et faire en sorte qu’ils s’exposent moins de risques lors de leur consommation. Ainsi, dès 1987, les seringues ont été mises en vente libre puis à partir de 1995 les stéribox® ont été disponibles dans les officines et dans des distributeurs automatiques. Un stéribox® est une boîte contenant deux seringues, deux ampoules d’eau distillée, deux tampons alcoolisés, un préservatif, deux stéricups, deux tampons hémostatiques et deux filtres coton. Maintenant, il existe aussi des stérifiltres pour remplacer les cotons en termes d’efficacité. Autre mesure, la création de « boutiques » offrant un espace de repos, d’écoute et d’hygiène (douches, lave-linge…) ainsi que la dispensation de nourriture et de matériel stérile. Ces « boutiques » sont reconnues par une loi de santé publique du 9 août 2004 sous l’appellation « centres d’accueil et d’accompagnement la réduction des risques pour usagers de drogues » : CAARUD. Ce sont des lieux avant tout destinés à créer un lien avec l’usager, lui éviter des risques majeurs et l’orienter vers les services sociaux et de soins. La création de salles d’injections légales est en projet. Il ne faut pas omettre les associations d’usagers, certaines étant plus actives que d’autres.
Le sevrage est le fait d’arrêter d’emblée l’héroïne. Avant 1994, il n’existait pas de médicaments de substitutions officiels en France, c’était la seule proposition officielle faite aux héroïnomanes qui décidaient d’arrêter leur consommation et elle provient d’une loi datant de 1970. Pour la plupart des gens c’est un raisonnement logique car on pense guérir et retrouver son état normal en arrêtant la drogue. Or, c’est bien plus compliqué. En effet, le corps et en particulier le cerveau ont enregistré les sursauts dopaminergiques et autres modifications neuroendocriniennes provoquées par la prise d’héroïne qui est devenue une substance irrésistible c’est-àdire nécessaire. De plus, les opioïdes sont de puissantes molécules antistress et leur arrêt entraine donc un rebond de stress (= ensemble de modifications physiologiques et psychologiques par une situation vécu comme agressive). Ainsi, il est quasiment impossible pour le patient de laisser l’héroïne du jour au lendemain sans risquer une rechute. Il faut informer le patient sur la baisse de la tolérance (définie précédemment).
Ces rechutes sont parfois mortelles ; on dénombre plus de 500
morts par overdose entre 1970 et 1994. La conférence de consensus de 2004 montre
qu’avec les mesures de gestion du risque et les mesures de santé publique prises, le
nombre d’overdose ne cesse de diminuer. Rappelons qu’une personne en cours de
sevrage a une tolérance plus faible et si elle abandonne son programme et reprend de
l’héroïne, une dose « habituelle », elle s’expose a un surdosage dangereux. Ainsi, si le
sevrage est tout de même la méthode retenue, il faut informer le patient des risques
qu’il encourt s’il interrompt son abstinence et s’il reconsomme de l’héroïne.
Paradoxalement, on doit cependant s’attendre à ce qu’il rechute car il est rare que l’abstinence soit obtenue à la première tentative et dans ce cas, il faudra qu’il persévère et fasse plusieurs sevrages si nécessaires. Plusieurs types de sevrages existent. Il y a le sevrage à sec et le sevrage progressif visant l’abstinence. Le premier consiste à n’utiliser aucun traitement médicamenteux opioïde adjuvant. C’est une méthode éprouvante pour le patient qui ressent des symptômes dits de sevrage à savoir des douleurs articulaires, des impatiences musculaires, des douleurs abdominales, de la peur et de la dépression et surtout une obsession quant à la reprise d’héroïne. En général, le sevrage s’échelonne sur 10 à 14 jours avec un pic symptomatique entre le 4e et 6e jour. Il n’y a pas de risque vital pour le patient hormis s’il rechute. On doit par ailleurs lui prodiguer un traitement symptomatique pour le soulagement de ses symptômes, par exemple en prescrivant des anxiolytiques, des hypnotiques, des antispasmodiques et des antiinflammatoires. Il est utile dans ces cas là de faire des prescriptions de courtes durées pour revoir régulièrement le patient, mais la solution la plus sûre est que le programme de sevrage soit mis en place au sein d’un CSAPA. L’accompagnement psychologique est de plus indispensable pour soutenir et encourager le patient.
La substitution puis le sevrage progressif visant l’abstinence consiste à diminuer l’appétence pour l’héroïne et à changer le comportement du patient inhérent au milieu de la drogue. Pour cela, on prescrira un analogue aux opioïdes dont on tentera progressivement de diminuer les doses. C’est un sevrage qui se fait le plus souvent en ambulatoire et qui permet à la personne de réintégrer la société ; c’est notamment un facteur de bon pronostic. C’est une alternative pour les personnes qui ont déjà échoué devant un essai d’abstinence ou pour celles refusant un traitement de substitution. On utilise deux molécules dans ce programme : la méthadone et la buprénorphine.
La méthadone est un agoniste morphinique pur et c’est la molécule de référence, notamment parce qu’elle diminue les symptômes du sevrage à l’héroïne. Par contre, c’est une molécule à longue demi-vie et elle sera elle-même responsable de symptômes de sevrage lorsqu’on en diminuera les doses. La méthadone a pour propriété de stabiliser le patient en quelques jours et de lui faire retrouver les rythmes circadiens qu’il avait perdus car les opioïdes endogènes sont à nouveau sécrétés. C’est un phénomène perturbant qu’il ne faut pas confondre avec des symptômes de manque. La buprénorphine est un agoniste (récepteur mu)/antagoniste (récepteur kappa). Elle est intéressante car elle entraîne moins de symptômes de manque que la méthadone lorsqu’on en diminue les doses. Un programme de substitution vise à remplacer la drogue par un traitement à base d’opioïdes (= leurre pharmacologique). Ce n’est pas dépourvu de risques et cela ne règle pas d’emblée les problèmes de dépendance mais à long terme, ces traitements abaissent la morbidité et la mortalité notamment par réduction de la délinquance. En effet, la substitution permet d’attirer et de retenir le patient, de diminuer ses injections personnelles et de se tenir un peu plus à l’écart du milieu de la drogue.
D’autre part, les programmes de substitution permettent de stabiliser le patient et cela favorise alors l’action des psychothérapies, des travailleurs sociaux et le rétablissement des relations familiales. La stabilisation permet aussi de retrouver l’ensemble des aptitudes psychomotrices comme le fait de conduire un véhicule. La substitution consiste en un sevrage progressif mais peut être instaurée à vie chez certains patients. En effet, il est plus prudent pour les patients souffrant de comorbidités psychiatriques et pour ceux ayant été toxicomane durant longtemps de maintenir la substitution. Il ne faut pas considérer la substitution comme péjorative mais plutôt la voir comme le traitement d’une maladie chronique (durée, continuité, suivi global). Les molécules utilisées en France sont la méthadone et la buprénorphine.
De plus un produit de substitution doit : avoir une demi-vie longue, une absence d’effet flash, une prise orale non injectable, peu de tolérance, peu d’effet euphorique à dose thérapeutique, une sécurité d’emploi, peu d’effets secondaires. Il est prouvé que les héroïnomanes sevrés de tout opiacé ont une durée de vie inférieure à celle de personnes sous substitution. Le TSO peut avoir le rôle principal, le second rôle ou le rôle de figurant, cela dépend du patient. La buprénorphine et la méthadone peuvent rendre un contrôle anti-dopage positif. Ces deux molécules de substitution permettent de palier le manque d’endorphine au niveau du SNC car l’organisme se met au repos dès qu’il reçoit une substance qui permet de remplacer ses molécules endogènes. Avant toute mise en place de substitution des conseils hygiéno-diététiques doivent être édictés contre la constipation : faire un minimum d’activité physique, boire 2L d’eau par jour, manger des aliments riches en fibres insolubles (céréales entières, noix et graines, légumes riche en cellulose (brocoli, asperge…)) ; la sensation de bouche sèche pourra être palier par un brumisateur d’eau, de la glace, du lait… Il faudra avertir sur le risque de nausées et de vomissements (sécrétion de substance P et de sérotonine) au début du traitement que l’on traitera par des antiémétiques (dexaméthasone, aprépitant contre la substance P et sétrons contre la sérotonine) et l’on privilégiera les repas frais et évitera l’alcool, ils disparaitront très vite. On sensibilisera sur la somnolence en début de traitement, incompatible avec la conduite.
La méthadone est un agoniste morphinique qui se fixe sur les récepteurs µ, c’est un opioïde de synthèse. Elle a pour but de supprimer les syndromes de sevrage et de bloquer l’envie irrésistible de consommer de l’héroïne. D’autre part, le fait qu’elle occupe les récepteurs µ réduit les effets de l’héroïne si elle est consommée en parallèle. La méthadone bloque aussi les molécules du stress et agit sur la sérotonine et la dopamine, d’où le bien-être qu’elle procure. Elle est bien absorbée au niveau gastro-intestinal et possède une biodisponibilité de 80 à 95%. L’activité maximale est observée 2 à 4 heures après la prise. Elle a un taux de fixation aux protéines plasmatiques de 60 à 90%. Elle est métabolisée par le foie en 2 dérivés inactifs (EDDP et EMDP) et un faiblement actif (méthadol) et est éliminée dans les urines (20% sous forme inchangée et 13% sous forme métabolisée), la bile et les selles. Elle possède une demi-vie longue de 24 à 36 heures lui permettant de n’être prise qu’une fois par jour sans entraîner de syndrome de sevrage ni de somnolence. Attention, la méthadone passe la barrière placentaire et passe dans le lait maternel.
La méthadone a les effets de tous les opiacées à savoir l’analgésie, l’effet antitussif et le myosis. Elle induit un sentiment léger d’euphorie sans effet de flash comme avec l’héroïne et qui dure longtemps (36-48h), de l’indifférence et du repli sur soi.
La méthadone se prend par voie orale en une seule prise quotidienne, de préférence le matin à distance des éventuels autres traitements. Elle se présente sous forme de sirop en flacons de 5mg/3,75ml, 10mg/7,5ml, 20mg/15ml, 40mg/15ml ou 60 mg/15ml ou bien sous forme de gélules dosées à 1, 5, 10, 20 ou 40 mg. Rq : la méthadone est parfois prise matin et soir lorsque le patient est un métaboliseur rapide. La forme sirop induit des désagréments bucco-dentaires à long terme et peut aggraver un diabète. Attention aux enfants car cette forme peut leur être attractive. La méthadone gélule à 1 mg permet de diminuer la dose sans prendre de risque chez un patient qui veut devenir abstinent. De plus, la poudre contenue dans les gélules se gélifie au contact de l’eau donc n’est potentiellement pas injectable.
Du saccharose, 14 mg d’éthanol pour 1 ml de sirop.
On débute le traitement avec une première dose comprise entre 20 et 30 mg administré moins de 10 heures après la dernière prise d’opiacées. Elle sera augmentée par paliers de 10mg/semaine jusqu’à une dose moyenne d’équilibre pour prévenir les signes de sevrage ou un surdosage. En général, la dose est comprise entre 40 et 80 mg/j.
En début de traitement et durant les six premiers mois, la méthadone engendre de l’insomnie ou de l’agitation, des douleurs abdominales, des vertiges, de l’hypersudation, de la constipation, des œdèmes périphériques, du prurit, de la bradycardie, de l’hypotension, de la sécheresse buccale… Lors de la phase d’entretien, on peut observer des troubles du sommeil, des états anxio-dépressifs, des troubles de la libido, de la prise de poids ou de l’anorexie, de la gynécomastie, des dysménorrhées… En cas de surdosage, on peut observer un myosis, de la bradypnée, de la détresse respiratoire, un œdème pulmonaire, un coma avec hypotension, de la bradycardie et de la rhabdomyolyse. Dans ces cas-là, on procède à une réanimation symptomatique et à l’administration de naloxone NARCAN® jusqu’à réapparition d’une ventilation efficace. La méthadone entraine elle aussi un phénomène de dépendance.
La méthadone est contre-indiquée avec le naltrexone (antagoniste d’opiacés) car cette association entraine un syndrome de sevrage. D’autre part, il est déconseillé d’associer des agonistes ou antagonistes morphiniques, des ISRS, des IMAO, des hypnotiques, d’autres médicaments induisant des torsades de pointe ou de l’alcool à la méthadone sous peine de déclencher des effets nocifs.
Les contre-indications sont : insuffisance respiratoire grave, hypersensibilité à la méthadone, âge inférieur à 15 ans.
La méthadone est un stupéfiant. Le traitement par méthadone est obligatoirement initié en centre de soins ou en établissement hospitalier et se fait toujours avec la forme sirop. Ensuite, le relais peut être pris par un médecin de ville mais il faudra alors une prescription initiale précisant les conditions de ce relais. Ainsi, elle fera mention du centre initiateur, du médecin et de la pharmacie assurant le relais et de la posologie initiale. Dès qu’un de ces termes est amené à changer, une nouvelle ordonnance doit être faite par le centre initiateur. De récentes modifications ont été apportées en ce qui concerne la délégation pour un médecin de ville : il n’y a plus besoin d’un renouvellement semestriel de cette délégation par le centre initiateur, pour la forme gélule.
La prescription se fait sur ordonnance sécurisée (voir annexe 2) non renouvelable et doit indiquer en toutes lettres le nombre d’unités thérapeutiques, le nombre de prises et le dosage, ainsi que la pharmacie où aller et la modalité de délivrance. La prescription est faite pour 14 jours mais la délivrance est fractionnée. Ainsi, il peut y avoir délivrance quotidienne avec prise devant le pharmacien, délivrance quotidienne la veille pour le lendemain, délivrance bihebdomadaire ou hebdomadaire ou délivrance exceptionnelle pour 14 jours. Dans tous les cas, la modalité de délivrance doit être signalée sur l’ordonnance. L’original de l’ordonnance est remis au patient (suivi des prises et justificatif en cas de contrôle), une copie est envoyée à la sécurité sociale et une autre copie est conservée par le pharmacien pour une durée de dix ans. Si le patient souhaite passer à la forme gélule, il doit en référer au centre initiateur. Cela ne sera possible que s’il bénéficie du traitement par la forme sirop depuis plus d’un an et s’il est stabilisé et si ce protocole est accepté par le centre de sécurité sociale.
C’est un morphinique agoniste µ partiel et antagoniste kappa. Les effets agonistes partiels limitentles effets dépresseurs notamment cardio-respiratoires. Les effets agonistes-antagonistes induisent un effet plafond qui minimise les risques de surdosage.
La buprénorphine a une biodisponibilité sublinguale de 35 à 55% et elle
est inactivée par voie orale car le premier passage hépatique est trop important. Le
pic plasmatique est obtenu en 90 minutes. La métabolisation est hépatique et
l’élimination se fait par la bile et les selles à 75% et par les urines à 25%. Sa demi-vie
est de 20 à 25 heures d’où une seule administration par jour. Attention, la
buprénorphine passe dans le lait maternel.
La buprénorphine supprime les symptômes de manque et de désir et
entraine une sensation de bien-être sans euphorie ni effet flash. Elle est de façon
générale moins toxique que la méthadone.
Le Subutex® se présente sous forme de comprimés non sécables de 0,4 ; 2 et 8 mg. La buprénorphine générique se présente en comprimés non sécables aux mêmes dosages mais aussi de 1 ; 3 et 6 mg. La buprénorphine se prend par voie sublinguale en une seule prise quotidienne de préférence le matin et à distance de toute autre thérapeutique. La dissolution complète prend 5 à 10 minutes et il ne faut pas boire pendant ce laps de temps.
Il y a du lactose monohydrate, mannitol, amidon de mais, polyvidone k30, acide citrique, citrate de sodium, stéarate de magnésium.
On débute le traitement à une dose comprise entre 0,8 et 2 mg/j administrée moins de 4 heures après le dernière prise d’opiacées. La dose sera ensuite progressivement augmentée jusqu’à une dose d’entretien de 8 mg/j en général.
La buprénorphine peut induire des hépatites cytolytiques, c’est rare mais nécessite un arrêt immédiat. Attention ce risque peut augmenter fortement lors d’injection IV. En début de traitement on observe de la constipation, des céphalées, des insomnies, des vertiges, de l’hypotension orthostatique, des altérations dentaires, élévation de la pression du LCR… Lors du surdosage, le risque de dépression respiratoire est plus faible en raison de l’activité agoniste partielle mais des décès ont été observés car des benzodiazépines étaient associées. On surveillera donc la fonction cardio-respiratoire et on administrera du naloxone pour neutraliser les effets dépresseurs. La buprénorphine peut, au cours du sevrage en vue d’abstinence, aggraver un tableau psychiatrique sous-jacent d’où les prescriptions de neuroleptiques parfois.
On ne doit pas associer la buprénorphine à d’autres dépresseurs respiratoires comme les benzodiazépines, à l’alcool, aux anti-histaminique 1, aux neuroleptiques sédatifs, à la méthadone et au naltrexone.
Les contre –indications sont : antécédents d’atteintes hépatiques dues à la buprénorphine, insuffisance hépatique ou respiratoire sévère, intoxication alcoolique aiguë, hypersensibilité à la buprénorphine, âge inférieur à 15 ans.
La buprénorphine est une substance assimilée aux stupéfiants. Elle peut être initiée par tout médecin thésé. Sa prescription nécessite une ordonnance sécurisée (voir annexe 1) non renouvelable pour 7, 14 ou 28 jours. Elle peut être dispensée quotidiennement ou pour 7, 14 ou 28 jours. De plus, le médecin doit y inscrire en toutes lettres le nombre d’unités thérapeutiques, le nombre de prises et le dosage, ainsi que la pharmacie où aller et la modalité de délivrance. D’autre part, il doit mentionner si la buprénorphine est substituable par le générique ou pas et l’indication en cas d’un éventuel chevauchement. Attention, le délai de carence (= délai de présentation de l’ordonnance dans les trois jours suivant sa date d’établissement) est supprimé.
Le sevrage d’antalgique opioïde peut nécessiter le recours à un médecin spécialisé dans la prise en charge de la douleur et/ou des addictions. Cette enquête sur les modalités de sevrage de la codéine, du tramadol et de la poudre d’opium a mis en évidence des différences de pratique des médecins selon leur spécialité. La diminution des doses était plus rapide pour les patients douloureux consultant un algologue. Dans leur ensemble, les résultats obtenus devraient aider à l’élaboration de recommandations sur les modalités de sevrage des antalgiques opioïdes.
La crise des opioïdes aux États-Unis d’Amérique ainsi qu’au Canada, initiée par l’excès de prescription d’antalgiques opioïdes, a conduit ces pays à émettre des recommandations sur la prescription de ces médicaments pour la douleur chronique non cancéreuse qui intègrent les modalités de leur sevrage.
En France, le rapport de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) relatif à la synthèse des données obtenues jusqu’en 2016 sur la consommation et l’usage problématique des antalgiques opioïdes fait état d’une tendance à l’augmentation des complications graves (hospitalisations et décès) liée à l’accroissement de leur consommation. Tout comme les opioïdes forts, les opioïdes « dits » faibles (codéine, poudre d’opium et tramadol) sont concernés par des usages problématiques. Les signes de sevrage opioïde surviennent à l’arrêt ou lors de la diminution des doses de ces médicaments et, conjointement à la tolérance pharmacologique à leurs effets antalgiques, ils déterminent ce que l’on nomme la dépendance physique. La dépendance physique peut exister indépendamment d’un mésusage ou d’une addiction, mais s’avère parfois problématique. Par exemple, d’après les données du suivi d’addictovigilance du tramadol, une utilisation à long terme de cet opioïde non justifiée sur le plan de l’antalgie est observée chez les patients initialement traités pour la douleur. Lorsque la douleur a disparu, deux raisons majeures de l’utilisation persistante du tramadol ont été identifiées : la lutte contre les signes psychologiques de sevrage et l’utilisation du tramadol pour l’automédication de troubles psychologiques.
Parmi les antalgiques opioïdes consommés en France, la part des antalgiques opioïdes « dits » faibles est prépondérante, avec chaque année 11 millions de Français bénéficiant d’au moins une délivrance. Le choix des modalités de sevrage des antalgiques opioïdes « dits » faibles doit tenir compte de la disparition ou de la persistance de la douleur ainsi que des douleurs qu’ils peuvent eux même induire [7,8]. Ainsi, la prise en charge des sevrages des antalgiques opioïdes peut nécessiter dans certains cas le recours à des médecins spécialisés dans la prise en charge des addictions et/ou de la douleur. Cependant, il n’existe pas de recommandations pour la mise en œuvre de ces stratégies de sevrage, et les pratiques restent très empiriques et non homogènes selon les substances, l’expérience des professionnels de santé concernés, un contexte de douleur chronique et l’existence d’une dépendance physique et/ou d’une addiction.
Afin d’accompagner la réflexion concernant des recommandations sur les stratégies de sevrage des antalgiques opioïdes faibles, il est important de connaître les pratiques des médecins pour effectuer le sevrage de ces substances. L’objectif principal d’une enquête conduite auprès de médecins exerçant dans des structures d’algologie ou d’addictologie était d’obtenir des informations sur leur pratique courante relative aux modalités de sevrage de la codéine, du tramadol et de la poudre d’opium.
Une étude observationnelle a été effectuée en février 2012 pendant dix jours sur les stratégies de sevrage en antalgiques opioïdes « dits » faibles (codéine, tramadol et poudre d’opium). Le Réseau des centres d’addictovigilance (CEIPA) qui couvre l’ensemble du territoire national a adressé un questionnaire par voie électronique à des médecins exerçant dans des services d’algologie (centres d’évaluation et de traitement de la douleur [CETD]/unités d’évaluation et de traitement de la douleur [UETD]/consultation douleur) et d'addictologie (centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie [CSAPA]/équipes de liaison et de soins en addictologie [ELSA]).
Dans la première partie du questionnaire, il était demandé aux médecins s’ils avaient été sollicités ou s’ils avaient déjà proposé un sevrage d’un ou plusieurs des trois antalgiques opioïdes faibles étudiés. Puis, dans une deuxième partie, pour chacune des substances étudiées, il a été demandé aux médecins algologues et addictologues de préciser les stratégies de sevrage proposées : diminution progressive des doses, rotation d’opioïdes, perfusions de kétamine (en complément d’une diminution progressive), instauration d’un médicament de substitution aux opioïdes (MSO) et proposition ouverte « autres stratégies ». Enfin, la dernière partie portait sur le contexte de ces indications de sevrage (antécédents psychiatriques, comorbidités addictives, hypersensibilité aux effets psychoactifs du médicament à dose thérapeutique).
L’analyse statistique visant à comparer la prévalence de l’usage des stratégies de sevrage entre algologues et addictologues a été effectuée avec le test du Chi2 ou le test exact de Fisher. Les moyennes ont été comparées par le test t de Student.
Parmi les 101 médecins ayant retourné le questionnaire rempli, 56 % exerçaient en addictologie (médecine des addictions) et 44 % en algologie (médecine de la douleur). La très grande majorité des médecins (86 %) avaient déjà été sollicités ou avaient proposé un sevrage d’opioïde faible, sans différence significative selon le lieu d’exercice des médecins (84 % en addictologie versus 89 % en algologie).
Les indications de sevrage (n = 152) concernaient le plus souvent la codéine (47 %), suivie du tramadol (37 %) et enfin la poudre d’opium (16 %).
Pour chaque substance, les deux groupes de médecins n’étaient pas confrontés à l’indication de sevrage dans les mêmes proportions. En effet, le sevrage de tramadol concernait préférentiellement les patients consultant en médecine de la douleur (82 %) contre 39 % en addictologie (p < 0,0001). Pour la codéine, les résultats sont inversés avec 64 % des sevrages demandés aux médecins de la douleur versus 82 % aux addictologues (p = 0,03). Pour la poudre d’opium, aucune différence significative n’a été observée entre les algologues (33 %) et les addictologues (21 %)
En médecine de la douleur, quelle que soit la substance, la stratégie de sevrage effectuée (ou envisagée) dans la majorité des cas (83 %) consistait en une diminution progressive des doses. Les autres stratégies étaient : la rotation d’opioïdes dans 8 % des cas, la perfusion de kétamine dans 6 % des cas et enfin le recours aux MSO dans 2 % des cas (et uniquement pour le sevrage de codéine).
En addictologie, la diminution progressive des doses est autant utilisée que le recours aux MSO avec respectivement 50 et 45 % des sevrages. Les 5 % restants correspondent à la rotation d’opioïdes. En addictologie, plusieurs médecins ont cité à la fois la diminution progressive et le recours aux MSO (n = 10 pour le tramadol, n = 17 pour la codéine et n = 4 pour la poudre d’opium). Parmi les médecins ayant cité le recours aux MSO comme stratégie de sevrage, six utilisent la méthadone, cinq la buprénorphine et trois utilisent l’un ou l’autre selon le contexte.
En addictologie, si la diminution progressive des doses était plus fréquente pour le tramadol que pour la codéine (64 vs 44 % ; p = 0,04), le sevrage de codéine était, à l’inverse, plus fréquemment effectué en ayant recours à un MSO (53 vs 34 % pour le tramadol ; p = 0,04). Dans les autres cas, la stratégie employée ne variait pas de façon statistiquement significative avec la substance concernée. En médecine de la douleur, pour chacune des substances, la diminution progressive des posologies était significativement plus rapide qu’en addictologie (médianes : –25 % [10–50] par paliers de 10 jours [1–30] versus –15 % [1–30] par paliers de 10 jours [1–60])
D’autres stratégies ont été décrites : passage de la forme à libération immédiate des médicaments pris par voie orale à la forme à libération prolongée (n = 3), utilisation de la clonidine comme traitement symptomatique des signes de sevrage (n = 2), utilisation de l’amitriptyline en gouttes ou en perfusion (n = 8). Enfin, plusieurs médecins (n = 7) ont cité le recours à des traitements non médicamenteux : sophrologie, relaxation, hypnose, kinésithérapie, entretien motivationnel, soutien psychologique/comportemental, consultation infirmière, activité physique ou encore acupuncture
D’après les médecins participants, et sans différence significative suivant leur lieu d’exercice (algologie ou addictologie), la proportion de patients présentant des antécédents psychiatriques était en moyenne de 59 %. La proportion de patients présentant des comorbidités addictives n’était pas non plus significativement différente (70 % en addictologie versus 66 % en algologie). Enfin, la fréquence des patients présentant une hypersensibilité aux effets psychoactifs de ces opioïdes (par exemple, effets euphorisants ou anxiolytiques, suggérant des effets renforçants de ces substances) n’était pas non plus significativement différente (37 % des cas en addictologie versus 27 % en algologie). Les sevrages de tramadol concernaient moins de patients présentant une comorbidité addictive que les patients en demande de sevrage de codéine (56 versus 77 %). En revanche, les antécédents psychiatriques ainsi qu’une hypersensibilité aux effets psychoactifs de ces molécules n’étaient pas significativement différents entre les trois substances étudiées.
D’après les résultats de cette enquête sur les pratiques médicales de sevrage des antalgiques opioïdes « dits » faibles (codéine, tramadol et poudre d’opium), menée auprès de 101 médecins exerçant en algologie ou en addictologie, il ressort que la codéine serait la molécule la plus souvent concernée pour une indication de sevrage. Toutefois, si les médecins exerçant en addictologie sont amenés à effectuer le plus fréquemment des sevrages de codéine que du tramadol, les médecins exerçant en algologie sont, à l’inverse, plus fréquemment confrontés à des sevrages de tramadol. Cette différence pourrait s’expliquer par des finalités d’usage différentes de ces molécules entre les patients vus en addictologie et en algologie. En effet, la codéine est une molécule qui faisait le plus souvent l’objet, notamment jusqu’en juillet 2017, d’un usage en automédication (autosubstitution) chez les patients présentant une addiction à l’héroïne majoritairement suivis en centres spécialisés d’addictologie (CSAPA), alors que seulement 3,9 % présentent un dépistage positif au tramadol [9]. D’après une enquête transversale menée sur l’ensemble du territoire français auprès de patients demandant un antalgique codéiné à prescription médicale facultative en pharmacie, 18 % des sujets en ayant consommé le mois précédent étaient qualifiés de dépendants à la codéine, dans un contexte de douleur.
La diminution progressive des doses est la stratégie majoritairement employée en médecine de la douleur pour les trois substances étudiées. En addictologie, si la diminution progressive des doses représente la pratique de sevrage la plus souvent rencontrée pour le tramadol, le recours aux MSO (buprénorphine ou méthadone) représente un tiers des pratiques de sevrage du tramadol et de la poudre d’opium, et même plus de la moitié pour la codéine. Une explication de cette différence pourrait venir de troubles liés à l’usage d’une substance différents entre les patients vus par des algologues d’une part et par des addictologues d’autre part. La proportion de patients présentant une addiction aux médicaments opioïdes (avec un craving) est plus importante dans la file active des médecins addictologues. Dans un contexte d’addiction, les MSO s’avèrent être une stratégie efficace pour sevrer un patient en une substance opioïde d’usage problématique.
Dans le cas d’une addiction à un médicament opioïde, contrairement aux stratégies de sevrage par diminution progressive qui n’ont fait l’objet d’aucune validation et qui restent actuellement très empiriques et différentes entre les thérapeutes, la substitution par un MSO peut se justifier par un maniement plus facile en raison d’une prise unique journalière, d’un faible risque de mésusage (pour la méthadone) et d’un risque très faible d’overdose (pour la buprénorphine). La substitution par buprénorphine aurait montré une plus grande efficacité que la stratégie de diminution progressive des doses en cas de situation d’addiction . Néanmoins, dans le cas d’une rotation temporaire par un MSO et avec l’objectif d’un sevrage total en opioïde, situation plus adaptée aux cas de dépendance physique, la vitesse du sevrage (dans le sens d’une décroissance lente) est un facteur important de réussite . Dans le cas d’une addiction réelle à un antalgique opioïde, un traitement de substitution prolongé semble être en revanche la stratégie la plus efficace.
En 2011, un groupe d’experts canadiens (National Opioid Use Guideline Group) a émis des recommandations concernant l’utilisation des antalgiques opioïdes en population générale. Ces recommandations indiquent que le sevrage est notamment nécessaire en cas de persistance d’une douleur sévère, malgré un essai adéquat de plusieurs opioïdes différents ou de complications liées aux opioïdes. Pour le protocole de sevrage, les recommandations indiquent notamment que le pourcentage de diminution peut varier de 10 % de la dose quotidienne totale chaque jour à 5 % par semaine. Cette réduction devrait être plus lente pour les patients préoccupés par ce sevrage, ceux qui pourraient présenter une dépendance psychologique aux opioïdes (addiction) et ceux qui ont des problèmes cardiorespiratoires. Ils recommandent de maintenir ou d’augmenter la dose si le patient éprouve des symptômes sévères de sevrage ou si la douleur ou l’humeur s’aggrave. Enfin, ils mentionnent aussi la possibilité d’utiliser des MSO . Ces recommandations pour le sevrage ont été reprises dans celles émises par les ÉtatsUnis d’Amérique en 2016.
D’après 59 % des médecins ayant participé à notre enquête sur les antalgiques opioïdes faibles, les patients concernés par un sevrage présentaient des antécédents psychiatriques. De plus, 68 % des médecins ont signalé des comorbidités addictives pour ces patients. Ces chiffres ne constituent pas des taux de prévalence, mais permettent toutefois de confirmer que, comme pour les opioïdes forts, les comorbidités psychiatriques et addictives semblent constituer un facteur de risque de développer une addiction aux antalgiques opioïdes « dits » faibles.
L’une des limites de cette enquête est que les médecins qui n’ont jamais été confrontés à la problématique du sevrage à un antalgique de palier 2 auront probablement été moins nombreux à répondre au questionnaire. Ainsi, la forte proportion (86 %) de médecins ayant déjà été sollicités ou ayant déjà proposé un sevrage à un antalgique opioïde faible est peut-être surestimée.
Bien que la prise en charge des patients présentant une addiction aux opioïdes illicites, notamment l’héroïne, soit maintenant bien validée, celle relative aux patients douloureux présentant un trouble lié à l’usage d’un antalgique opioïde doit être mieux précisée. Il semble d’une part nécessaire de sensibiliser les professionnels de la douleur à dépister cette problématique de pharmacodépendance en leur proposant des outils validés et d’autre part de pouvoir disposer d’une évaluation scientifique de l’efficacité des différentes stratégies de sevrage chez ces patients douloureux. Enfin, la réflexion devra aussi porter, en cas de douleur chronique, sur les stratégies de prise en charge de cette douleur après arrêt de l’opioïde.
En cas de sevrage alcoolique planifié ou non, des symptômes de sevrage peuvent survenir, et il existe un risque accru d’encéphalopathie de Wernicke. - Des symptômes de sevrage légers à modérément sévères ne nécessitent souvent pas de traitement médicamenteux. Dans la prévention et le traitement de symptômes de sevrage sévères (p.ex. convulsions, delirium), une benzodiazépine constitue le premier choix. - Etant donné que l’encéphalopathie de Wernicke est souvent méconnue, il est recommandé d’administrer de la thiamine (vitamine B1 ) à titre préventif chez tous les patients en phase de sevrage alcoolique. La thiamine est également la base du traitement de l’encéphalopathie de Wernicke.
Une consommation problématique d’alcool est fréquente et peut mener à un abus d’alcool et à une dépendance à l’alcool (alcohol use disorder) avec entre autres un état de manque ou craving, de la tolérance et des symptômes de sevrage à l’arrêt (DSM-5)1 . Il s’agit d’un problème complexe, avec des conséquences sur le plan psychique, physique et social, et une importante mortalité à long terme. Par ailleurs, il ressort d’un rapport récent du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE Reports 258As, voir références) que seule une minorité des personnes touchées par un problème d’alcoolisme font appel à une aide professionnelle; le rapport propose un certain nombre de mesures afin de réduire cette absence de prise en charge.
La prise en charge de l’abus d’alcool et de la dépendance à l’alcool ne se justifie évidemment que chez les patients motivés. Pendant toute la durée de la prise en charge, des interventions psychosociales sont extrêmement importantes, certainement aussi en cas de traitement médicamenteux.
Le sevrage alcoolique implique que la prise d’alcool est brusquement arrêtée ou fortement diminuée. Ceci peut se faire de manière programmée, p.ex. comme première étape dans la prise en charge de l’abus d’alcool ou de la dépendance à l’alcool en milieu spécialisé, mais cela survient aussi souvent de manière non programmée ou involontaire, p.ex. en cas d’hospitalisation pour une maladie intercurrente. La plupart des données concernant la prise en charge médicamenteuse sont obtenues dans le cadre d’un sevrage programmé sous supervision spécialisée.
La question de savoir si un patient doit être hospitalisé pendant la phase de sevrage alcoolique dépend du risque d’évolution sévère de la phase de sevrage (ce risque est élevé p.ex. en cas d’antécédents de convulsions ou de delirium lors d’une abstinence), de l’existence d’une affection physique ou mentale majeure sous-jacente et du soutien social disponible. En cas d’apparition de symptômes de sevrage sévères, une hospitalisation est toujours indiquée. - Il est important d’informer le patient des symptômes possibles, de le rassurer, de créer un environnement apaisant et de veiller à une hydratation suffisante. Les pathologies sous-jacentes doivent être traitées. - La prise en charge des symptômes de sevrage et de l’encéphalopathie de Wernicke, une affection neurologique dont le risque est accru pendant la phase de sevrage alcoolique, est discutée ci-dessous. Etant donné la gravité de certains symptômes de sevrage et de l’encéphalopathie de Wernicke, leurs complications potentielles et leur issue parfois fatale, il est crucial d’être particulièrement attentif à l’évaluation de ce risque
Les symptômes de sevrage sont fréquents et débutent le plus souvent dans les 6 à 8 heures après la dernière prise d’alcool, culminent après 72 heures environ, et durent jusqu’à une semaine. Les symptômes consistent surtout en tremblement, tachycardie, augmentation de la pression artérielle, sudation, fièvre, hyperglycémie, angoisse et symptômes dépressifs. Chez 3 à 5 % des patients, ils évoluent vers une situation sévère, avec p.ex. des convulsions généralisées (le plus souvent dans les 12 à 48 heures après la dernière prise d’alcool) et un delirium tremens (caractérisé entre autres par une fièvre élevée, des tremblements généralisés, des hallucinations et une confusion prononcée, le plus souvent dans les 48 à 72 heures après la dernière prise d’alcool). Les symptômes de sevrage peuvent être analysés et quantifiés au moyen d’un questionnaire comme le revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) (un score de 20 ou plus correspond à des symptômes de sevrage sévères); le CIWA-Ar peut être un instrument utile dans la décision de recourir ou non à un traitement médicamenteux (voir plus loin).
Chez les patients qui abusent de l’alcool de manière chronique, une carence en thiamine (vitamine B1 ) est fréquente; celle-ci s’explique surtout par un régime déficient (prise insuffisante de thiamine) et par une perturbation de la résorption de thiamine chez ces patients. Une carence importante en thiamine peut causer des problèmes neurologiques sévères telle une encéphalopathie de Wernicke, caractérisée par une confusion, une ataxie et des troubles oculaires (entre autres nystagmus, ophtalmoplégie). On estime que le risque d’encéphalopathie de Wernicke est encore plus accru pendant la phase de sevrage alcoolique. L’encéphalopathie de Wernicke est un diagnostic difficile à poser, et le tableau clinique est souvent méconnu; une approche très prudente est dès lors recommandée.
Les symptômes de sevrage légers à modérément sévères disparaissent souvent spontanément, sans nécessité de recourir à un traitement médicamenteux. Les benzodiazépines sont les médicaments de premier choix dans la prévention et le traitement des symptômes de sevrage sévères. En ce qui concerne l’encéphalopathie de Wernicke, la thiamine joue un rôle important.
Les benzodiazépines sont nettement plus efficaces qu’un placebo en prévention des symptômes de sevrage sévères. Dans des études comparatives entre benzodiazépines, aucune différence d’efficacité n’a pu être démontrée.
- Dans les recommandations, on opte chez la plupart des patients pour une benzodiazépine à longue durée d’action tel le diazépam. Chez les personnes âgées et les patients atteints d’une affection hépatique, il existe un risque d’accumulation et de sédation exagérée avec les médicaments à longue durée d’action, et on opte souvent pour une benzodiazépine à durée d’action intermédiaire tel le lorazépam ou l’oxazépam. L’administration par voie orale est en principe à préférer. En cas d’agitation sévère, de convulsions sions ou de delirium tremens, il peut être nécessaire d’administrer une benzodiazépine par voie intraveineuse. On peut également opter pour une administration par voie rectale en cas de convulsions, ou par voie intramusculaire (pour le diazépam, la résorption après administration intramusculaire est variable et incomplète [en ce qui concerne la prise en charge des convulsions tonico-cloniques, voir Folia de septembre 2015])
Lors de l’emploi de benzodiazépines dans cette population à risque, il convient d’être particulièrement attentif à l’apparition d’une sédation exagérée, de troubles de la mémoire et de dépendance. Il est dès lors recommandé de limiter autant que possible la dose et la durée du traitement (dans de nombreux cas, seulement quelques heures). L’administration de benzodiazépines en fonction des symptômes (à l’aide du questionnaire CIWA-Ar, voir plus haut) plutôt que suivant un schéma posologique dégressif fixe, permet de raccourcir la durée du traitement et de diminuer la dose totale de benzodiazépines, sans augmentation de l’incidence de convulsions ou de delirium. Un schéma en fonction des symptômes exige toutefois une mise en observation régulière et rigoureuse du patient, et il ne peut dès lors se faire qu’en milieu hospitalier ou spécialisé.
“Prévention ou traitement du syndrome de sevrage” est mentionné comme indication dans le RCP de plusieurs spécialités à base de diazépam (situation au 01/02/16). “Alcoolisme (predelirium et delirium tremens)” est mentionné comme indication dans le RCP des spécialités à base de clorazépate (comprimés à 50 mg) (situation au 01/02/16).
Les antiépileptiques (p.ex. carbamazépine), la clonidine et les antipsychotiques (p.ex. halopéridol) ont également été étudiés dans la prévention et le traitement des symptômes de sevrage sévères, mais les données concernant leur efficacité sont plus limitées et moins univoques que pour les benzodiazépines, et il n’existe aucune étude comparative avec les benzodiazépines. Ce ne sont dès lors pas des médicaments de premier choix. Par ailleurs, le risque de convulsions est accru avec les antipsychotiques. Les antipsychotiques peuvent toutefois avoir une place en cas d’agitation importante ou d’hallucinations, comme traitement adjuvant à une benzodiazépine. Aucune des sources consultées ne recommande l’emploi du tiapride, un antipsychotique qui peut, selon le RCP, être utilisé en cas d’agitation psychomotrice pendant le sevrage alcoolique.
- La thiamine constitue la base de la prévention et du traitement de l’encéphalopathie de Wernicke. Dans le cadre du sevrage alcoolique, l’administration de thiamine est recommandée à titre préventif chez tous les patients, certainement chez les patients sous-alimentés qui présentent des symptômes de sevrage sévères. Chez les patients présentant un diagnostic suspecté ou confirmé d’encéphalopathie de Wernicke, la thiamine est administrée à titre curatif. Le pronostic dépend de la vitesse à laquelle la carence en thiamine est corrigée. En l’absence de traitement ou en cas de traitement trop tardif, l’issue est souvent fatale. En cas de prise en charge adéquate, l’ataxie, les problèmes oculaires et la confusion disparaissent souvent rapidement, mais un syndrome de Korsakoff apparaît chez de nombreux patients: il s’agit d’une complication chronique, souvent irréversible, qui se caractérise entre autres par une amnésie à court terme.
Bien que beaucoup d’incertitudes subsistent quant à la dose optimale, la voie d’administration et la durée du traitement de la thiamine, les recommandations générales suivantes peuvent être données (la thiamine est souvent administrée en association avec d’autres vitamines du groupe B).
Après administration intraveineuse de thiamine, des réactions anaphylactiques ont été rapportées, mais l’incidence semble très faible (évaluée à 2 à 4 cas par million d’administrations), et ce risque n’est pas une raison pour ne pas administrer de thiamine par voie intraveineuse. En cas d’administration intramusculaire, le risque de réactions anaphylactiques est encore plus faible, mais la résorption de thiamine est incomplète.
- Chez les personnes présentant une carence en thiamine, une perfusion de glucose ne peut pas être donnée sans administration de thiamine, étant donné le risque de déclenchement ou d’aggravation de l’encéphalopathie.
Outre la phase de sevrage alcoolique, d’autres facteurs de risque d’encéphalopathie de Wernicke sont présents chez les patients ayant une consommation excessive d’alcool ou une dépendance à l’alcool: régime déficient ou malnutrition, hospitalisation en raison d’une maladie intercurrente, pathologie hépatique induite par l’alcool. Un traitement préventif systématique par la thiamine est également recommandé chez ces patients (pour la dose, voir plus haut « A titre préventif »). - Certaines directives recommandent également d’administrer systématiquement de la thiamine à titre préventif aux alcooliques qui ne présentent pas de facteurs de risque spécifiques d’encéphalopathie de Wernicke (une dose de 50 mg par voie orale deux fois par jour est alors recommandée)
Cette recommandation n’est pas étayée par des preuves quant à un effet préventif, mais sur le fait que (1) la marge thérapeutique-toxique de la thiamine est très large, (2) les patients qui consomment de l’alcool de manière excessive ou sont dépendants à l’alcool sont fréquemment carencés en thiamine, et (3) le diagnostic d’encéphalopathie de Wernicke est souvent méconnu.
Dans certaines recommandations, la thiamine est également recommandée comme traitement à long terme dans le syndrome de Korsakoff: 50 mg par voie orale 2 x par jour.
Lorsque la décision est prise d’instaurer, chez un patient motivé, un traitement médicamenteux de soutien en prévention de rechutes, l’acamprosate, la naltrexone, ainsi que le nalméfène – qui a été moins étudié – sont des options possibles. Leur effet est cependant modeste, et ils doivent toujours être combinés à l’une ou l’autre forme d’intervention psychosociale. L’acamprosate et la naltrexone ont surtout été étudiés dans le cadre du maintien de l’abstinence; le nalméfène a été étudié pour diminuer la consommation d’alcool chez les personnes non abstinentes. Le choix peut être influencé par la facilité d’emploi, les effets indésirables, les interactions, les contre-indications et le coût.
Le disulfirame n’a plus qu’une place très limitée, p.ex. chez des patients très motivés et bien suivis ayant pour objectif l’abstinence totale. Dans l’attente des résultats des études en cours, le baclofène est à déconseiller.
Cet article porte sur la prévention des rechutes.
Une prise en charge psychosociale constitue la pierre angulaire dans la prévention des rechutes, mais sort du cadre de cet article. Un traitement médicamenteux n’est utile qu'en association à une prise en charge psychosociale; la participation active à des groupes d’entraide semble également avoir un impact positif durable.
Chez les patients ayant une dépendance à l’alcool, on tente après la phase de sevrage d’arrêter la consommation d’alcool (abstinence) ou, si cela semble impossible, de contrôler dans la mesure du possible la consommation d’alcool. Ces 20 dernières années, on a en effet pris conscience du fait qu’un traitement après la phase de sevrage peut avoir un effet bénéfique, même si une abstinence complète ne peut être obtenue ou maintenue. C'est pourquoi d’autres critères d’évaluation que le maintien de l’abstinence ont été évalués dans les études cliniques ces dernières années, p. ex. le nombre de jours sans alcool et le nombre de jours de consommation excessive d’alcool.
En Belgique, l’aide à la prévention des rechutes chez des patients présentant une dépendance à l’alcool est mentionnée comme indication dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) des médicaments suivants: acamprosate (Campral®), disulfirame (Antabuse®), nalméfène (Selincro®) et naltrexone (Naltrexone Accord®; la spécialité Nalorex® n’a pas cette indication). Par ailleurs, plusieurs médicaments sont utilisés off-label, par exemple certains antidépresseurs, antiépileptiques, ainsi que le baclofène qui, ces dernières années, a fait l'objet d'une attention particulière dans les médias surtout en France.
Les données mentionnées ci-dessous concernant l’efficacité de ces médicaments reposent sur une revue systématique et une méta-analyse parue dans le JAMA en 2014 qui a fait l’objet d’une publication du Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE). Ces données proviennent d'études menées en pratique ambulatoire (dont seulement deux études en pratique générale). Dans la plupart des études, les patients ont été inclus après une phase de sevrage alcoolique, ou après une période imposée de 3 jours sans consommation d'alcool.
L’acamprosate (un antagoniste entre autres de l’acide glutamique excitateur) a surtout été étudié dans le cadre du maintien de l’abstinence. Dans des études contrôlées par placebo, l’acamprosate (dans la plupart des études 2 g p.j. en 3 doses) a diminué le risque de “recommencer à boire”. Le Number Needed to Treat (NNT) était de 12 (intervalle de confiance (IC) à 95% 8 à 26; sur base de 16 études de 12 à 52 semaines, n=4.847): ceci signifie que 12 patients devaient être traités pendant 12 à 52 semaines pour prévenir une rechute chez une personne supplémentaire par rapport au placebo. Aucun avantage statistiquement significatif n’a été constaté pour le critère d’évaluation «recommencer à boire de manière excessive » (c.-à-d. ≥ 4 boissons alcoolisées par jour pour les femmes; ≥ 5 pour les hommes).
Les principaux effets indésirables de l’acamprosate sont un rash, des démangeaisons et des troubles gastro-intestinaux. L’acamprosate est contre-indiqué chez les patients atteints d’insuffisance hépatique ou d’insuffisance rénale sévère.
La naltrexone, un antagoniste des opiacés, a surtout été étudié dans le cadre du maintien de l’abstinence. Dans des études contrôlées par placebo, la naltrexone (50 mg p.j. en 1 prise) a diminué le risque de «recommencer à boire»: le NNT était de 20 (IC à 95 % 11 à 500; sur base de 16 études de 12 à 24 semaines, n=2.347). La naltrexone a aussi diminué le risque de «recommencer à boire de manière excessive», avec un NNT de 12 (IC à 95 % 8 à 26; sur base de 19 études de 12 à 24 semaines, n=2.875).
Une méta-analyse des études comparatives directes entre l’acamprosate et la naltrexone (N=4, études de 12 à 16 semaines) n’a pas montré de différence d’efficacité.
Les principaux effets indésirables de la naltrexone consistent en des troubles gastro-intestinaux, des troubles du sommeil, de l’agitation, des douleurs articulaires, des céphalées et rarement des hallucinations. La naltrexone est contre-indiquée chez les patients sous opiacés en raison du risque de symptômes de sevrage sévères et de la perte de l’effet analgésique de l’opiacé, ainsi que chez les patients atteints d’insuffisance hépatique ou d’insuffisance rénale sévère.
En ce qui concerne le disulfirame (qui influence la métabolisation de l’alcool par inhibition de l’aldéhyde-déhydrogénase), des études contrôlées (N=4, durée de 12 à 52 semaines, dose de 250 mg p.j.) n’ont pas montré d’effet sur le critère d’évaluation «recommencer à boire» ou sur d’autres critères d’évaluation concernant la consommation d’alcool. Les résultats de la plus grande étude (605 patients, durée de 52 semaines) montrent toutefois un avantage sur la consommation d’alcool chez les patients qui suivent rigoureusement le traitement et qui sont surveillés de très près.
Les principaux effets indésirables du disulfirame consistent en un rash, des céphalées et une somnolence; des effets indésirables sévères telles une hépatotoxicité, des réactions psychotiques, et une neuropathie périphérique et optique peuvent survenir. En cas de prise d’alcool (même en très petites quantités) pendant le traitement par disulfirame, un flushing apparaît parfois endéans les 10 minutes au niveau du visage avec entre autres des céphalées pulsatiles, des palpitations, des nausées et vomissements; en cas de prise de grandes quantités d’alcool, un collapse cardiovasculaire pouvant être fatal, peut survenir. De telles réactions dues à l’alcool peuvent survenir jusqu’à 2 semaines après la dernière prise de disulfirame. Un traitement par le disulfirame ne peut être débuté qu'au plus tôt 24 heures après la dernière prise d’alcool.
Le disulfirame peut renforcer l’effet des antagonistes de la vitamine K. Il est contre-indiqué chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, de coronaropathies, d’hypertension ou d’antécédents d’accident vasculaire cérébral, et chez les patients souffrant de psychoses, de troubles sévères de la personnalité ou qui présentent un risque suicidaire.
Le nalméfène est, comme la naltrexone, un antagoniste des opiacés. Il n'a pas été beaucoup étudié dans le cadre du maintien de l’abstinence mais plutôt dans le cadre d’une diminution de la prise d’alcool. Le nombre d’études avec le nalméfène est plus faible par rapport à l’acamprosate ou à la naltrexone. Dans plusieurs des étudesincluses dans la méta-analyse, le nalméfène n'était pas administré suivant un schéma posologique fixe, mais plutôt ‘à la demande’, c.-à-d. quelques heures avant que le patient ne pense à boire (maximum une prise par jour de nalméfène). L'emploi ‘à la demande’ est également recommandé dans le RCP. Dans la méta-analyse, le nalméfène n’a pas montré de diminution du « nombre de jours par mois de consommation d’alcool » par rapport au placebo mais bien du « nombre de jours par mois de consommation excessive d’alcool » (- 2 jours, IC à 95 %, -3,0 à -1,0; sur base de 2 études de 24 semaines, n=1.322), et du nombre de boissons alcoolisées par jour (- 1 verre, IC à 95% -1,8 à -0,3; sur base de 3 études de 12 à 52 semaines, n=778).
Les principaux effets indésirables du nalméfène consistent en une insomnie, des céphalées, des vertiges, des nausées et rarement des hallucinations et de la confusion. Le nalméfène, tout comme la naltrexone, est contre-indiqué chez les patients sous opiacés et les patients atteints d’insuffisance hépatique ou rénale sévère.
Pour le baclofène, dont le RCP ne mentionne pas l’indication « prévention des rechutes », la méta-analyse du JAMA n'a pas apporté suffisamment de preuves pour pouvoir se prononcer quant à un effet sur le maintien de l’abstinence ou sur la consommation d’alcool. Le rapport bénéfice/risque du baclofène dans le cadre du maintien de l’abstinence ou de la diminution de la consommation problématique d’alcool n’est donc pas encore clairement établi.
En France, une autorisation temporaire a été accordée en 2014 pour l'utilisation du baclofène dans la prévention des rechutes après échec d’autres médicaments1. Cette mesure a été prise dans l’attente des résultats de deux études randomisées, contrôlées par placebo qui sont actuellement en cours en France. Les doses de baclofène dans ces études pourraient être augmentées jusqu’à 180 mg p.j. dans une étude, et jusqu'à 300 mg p.j. dans l’autre; ces doses sont supérieures aux doses journalières utilisées dans les indications classiques du baclofène. Entretemps, les effets indésirables sont suivis de près en France. Lors de l’emploi du baclofène dans la prévention des rechutes, les principaux effets indésirables consistent en des effets neuropsychiques (p.ex. paresthésies, vertiges, sédation, abaissement du seuil convulsif, confusion, dépression, états maniaques) ainsi que des symptômes de sevrage en cas d’arrêt brusque du baclofène (avec surtout des hallucinations et de la confusion).
Pour le topiramate et, dans une moindre mesure, l’acide valproïque, il existe des preuves limitées d’un certain effet favorable sur la consommation d’alcool. Pour d’autres médicaments tels la quétiapine et certains ISRS, il n'est pas possible de se prononcer en raison du manque de preuves.
Toutes les études sur les médicaments utilisés dans le cadre de la prévention des rechutes ont été menées chez des patients motivés qui bénéficiaient aussi d'une forme ou l’autre d’intervention psychosociale. L’efficacité d’un traitement médicamenteux seul n'est pas prouvée. Le type d'intervention psychosociale diffère toutefois dans les études, et il n'est pas possible de préconiser un type d’intervention en particulier comme premier choix.
La plupart des études menées avec les différents médicaments présentent un risque de biais “modéré” (p.ex. en raison de notifications incomplètes de la procédure de randomisation ou de mise en insu, ou de l’observance thérapeutique). Les études incluaient surtout des personnes d’une quarantaine d’années présentant une consommation problématique d’alcool sévère (‘dépendance à l’alcool’ sur base de DSM-IV; alcohol use disorders “modérément sévères” à “sévères » selon DSM-52); on ne sait pas dans quelle mesure les effets peuvent être extrapolés à des patients plus jeunes ou plus âgés ou à des patients avec une consommation d’alcool moins problématique.
Un traitement médicamenteux dans le cadre d’une prévention des rechutes doit toujours être instauré par des médecins ayant une expérience dans le domaine de la problématique alcoolique, et un suivi régulier s’avère important. Les médicaments utilisés dans la prévention des rechutes n’ont fait l’objet que de très peu d’études dans la pratique générale. La détection et la prise en charge de la consommation problématique d’alcool en première ligne est cependant très importante, mais pas facile (voir aussi les sites Web de Domus Medica et de la SSMG).
Les médicaments utilisés dans la prévention des rechutes chez des patients ayant une dépendance à l’alcool n’ont été étudiés qu'en ce qui concerne leur effet sur la consommation d’alcool (un critère d’évaluation intermédiaire). Il n’est pas possible de se prononcer quant à un effet sur des critères d’évaluation forts tels que ‘morbidité (p.ex. atteinte hépatique) et ‘mortalité’, ou sur la qualité de vie.
